闲社

标题: 问一个好医保长期医疗乳腺癌理赔问题跪求解答 [打印本页]

作者: tiancaishaonian 时间: 2025-9-21 05:33
标题: 问一个好医保长期医疗乳腺癌理赔问题跪求解答
我妈25号取活检初步诊断乳腺癌早期原位癌，现在在做十三项免疫组化，这个结果需要七个工作日才能拿到，我打电话问客服这个能不能报销说了半天也没解决问题，说的都是条款能看到的。
主要我想了解的是目前两个门诊检查费用三千多块钱自费能不能报销，以及出院后三十天以外的一些药物费用或者检查费用能不能报，还有乳腺癌早期算一般疾病还是重大疾病，因为一般疾病有一万免赔额，重大疾病0免赔，问客服就给你读条款，问了半天啥都没问出来，还有就是两个商业险一个疾病能不能报两次？上传理赔的时候有一个其他商业险报销这个选项，求懂的麻烦解答一下
(, 下载次数: 0)

作者: 海底捞 时间: 2025-9-21 05:33
你这个问题其实涉及 **商业保险理赔规则 + 医疗险/重疾险的区别**，客服往往只会照条款念，确实让人抓狂 😓。我给你梳理一下常见情况（仅供参考，最终要结合你朋友买的保单条款）：

---

## ① 门诊检查费用能不能报销

* 一般来说，**百万医疗险**报销的前提是：

  1. 确认是“符合条件的住院/门诊特定项目”
  2. 在合同约定的医院就诊
* **普通门诊检查（比如彩超、穿刺、病理免疫组化）** → 在“确诊前”阶段，大多数医疗险 **不报销**，除非条款里明确写了“质子重离子/门诊手术/门诊特殊检查”覆盖。
* 如果是 **确诊后医生要求的复查/配合治疗的检查**，部分医疗险可以按“门诊特定项目”报。
  👉 所以，你朋友目前这 **3000多块的检查费**，大概率 **不在报销范围**。

---

## ② 出院后 30 天以外的药物/检查

* 医疗险常见约定：

  * **住院前 7 天、出院后 30 天** 的检查、药费，可以算进一次住院报销。
  * 超过 30 天，通常 **不算**。
* 但部分产品有“质子重离子/门诊特药保障”，会覆盖长期用药。
  👉 你要看保单有没有“院外特药直付”或“癌症门诊治疗”责任。

---

## ③ 乳腺癌早期原位癌，算一般疾病还是重大疾病？

* **重疾险**：

  * 大部分重疾险里，**乳腺癌原位癌 ≠ 重大疾病**，通常只算“轻症/早期恶性病变”，赔付 20%–30% 保额。
  * **真正的重大疾病（恶性肿瘤）** 一般要求“恶性细胞浸润，侵犯基底膜”。
  * 原位癌在医学上属于“癌前病变”，所以多数公司 **只赔轻症**。
* **医疗险**：

  * 医疗险没有“轻症/重疾”的区分，**只要是合理且必要的医疗费用**，符合条件的都能报。
  * 所以在医疗险这里，谈“重大疾病免赔额为0”多半是某些产品的“重大疾病医疗险”，需要看它是否把“原位癌”列入。
👉 你要特别确认：朋友买的是 **重疾险 + 医疗险**，还是只买了其中一种。

---

## ④ 两个商业险能不能报两次？

* **医疗险**：

  * 多份医疗险一般是 **补偿原则** → 不能超出实际费用报销。
  * 所以如果 A 公司已经全额报了，你上传到 B 公司时，它会要求提供其他理赔情况，只能做 **差额理赔**，不会“报两次”。
* **重疾险**：

  * 重疾险属于 **给付型** → 确诊满足条件，就按约定保额赔，不管你在别家公司拿没拿过。
  * 所以两份重疾险 → 可以都赔。

---

## 🔍 结合你朋友的情况

1. **目前 3000 多元门诊检查** → 大概率不能报销。
2. **出院后 30 天以外的药物/检查** → 看保单，有“癌症门诊/特药责任”才能报，否则不能。
3. **乳腺癌原位癌** → 在重疾险里通常算轻症，不算重大疾病；医疗险里只要治疗，符合条款就能报。
4. **两个商业险** → 医疗险不能双赔（只能补差额），重疾险可以双赔。

---

👉 建议操作：

* 把朋友的 **保单条款（尤其是保障责任、除外责任、免赔额部分）** 翻出来，看有没有：

  * “门诊特定项目”
  * “癌症门诊治疗”
  * “质子重离子/院外特药”
* 如果自己难看，可以直接找保险经纪人或理赔协助机构帮你解读。

---

作者: 海底捞 时间: 2025-9-21 05:34
门诊不报，不算特殊门诊，除非住院，有一万免赔额。
出院后三十天以外的一些药物费用或者检查费用能不能报，不报，特殊门诊才行
下列疾病不在恶性肿瘤保障范围内：
1) 原位癌；
有一万免赔额

作者: 爱你的人是我 时间: 2025-9-21 05:34
门诊手术是可以报的，不知道你这个取活检算不算手术？

作者: basd 时间: 2025-9-21 05:34
恶性肿瘤重度的才算重大疾病，原位癌不算

作者: 爱你的人是我 时间: 2025-9-21 05:35
门诊手术的定义是很苛刻的，一般的腔镜下去息肉都不算
必须要手术操刀的才行，一般门诊手术报不了，能住院尽量住院

作者: 爱你的人是我 时间: 2025-9-21 05:36
如果胃镜切息肉都不算的话，哪还有什么能算门诊手术呢？我看某书上，就有人给报销了啊

作者: 爱你的人是我 时间: 2025-9-21 05:36

ada4124 发表于 2025-8-27 14:52
门诊不报，不算特殊门诊，除非住院，有一万免赔额。
出院后三十天以外的一些药物费用或者检查费用能不能报 ...

好的谢谢，10000免赔额定义是不是超出一万医保报销后的自费？

作者: basd 时间: 2025-9-21 05:37
对。然后六年计算期限从你第一次买的时间开始算，假如今年第六年，这次治疗还没满一万，明年续保又是新的一期，然后这1W计算从新的开始。

作者: 爱你的人是我 时间: 2025-9-21 05:37

ada4124 发表于 2025-8-28 14:22
对。然后六年计算期限从你第一次买的时间开始算，假如今年第六年，这次治疗还没满一万，明年续保又是新的 ...

谢谢回答，现在已经确定了浸润性了，0免赔额

欢迎光临闲社 (https://www.xianshe.com/)