理赔材料预审工作流

理赔材料预审工作流

4个可下载技能 · 4步自动化工作流 · 每个技能可单独运行

把脱敏理赔材料整理成可追溯的预审包：先规范案件输入，再检查材料完整性，按显式字段做一致性审计，最后形成带缺件、冲突和人工决定待定状态的复核包。套餐只做材料预审，不作承保、责任、欺诈、拒赔、赔付或医疗判断。

4步自动化工作流

1 理赔案件输入规范化

对应技能： claim-intake-normalizer

解决什么： 统一案件元数据、事故日期、报案日期、材料清单和同意状态，提前发现缺字段和日期异常。

What you get: READY 或 REVIEW 输入、材料计数、缺失字段、案件哈希和隐私边界。

流转到下一步： 规范化案件 JSON 作为材料完整性检查输入。

2 理赔材料完整性检查

对应技能： claim-document-completeness

解决什么： 按买家提供的案件类型清单区分已收到、缺失、重复和需人工确认的材料。

What you get: 逐项状态、缺件列表、重复类型和 human_review_required。

流转到下一步： 完整性结果与案件输入共同作为一致性审计输入。

3 理赔案件一致性审计

对应技能： claim-consistency-auditor

解决什么： 检查事故/报案日期、声明金额与结构化摘要、材料状态之间的显式冲突。

What you get: 规则检查、冲突代码、风险等级和人工核查问题；没有摘要不会猜测金额。

流转到下一步： 审计结果与材料缺口一起进入人工复核包。

4 理赔人工复核包

对应技能： claim-human-review-packet

解决什么： 把缺件、重复、字段冲突和责任角色整理成可分派的人工复核材料。

What you get: P1/P2/P3 优先级、缺件与冲突、复核角色、human_decision=PENDING 和 claim_action=NONE。

流转到下一步： 形成最终人工预审交付包。

实际示例

示例使用 [CLAIM_A]、[POLICY_A] 和脱敏事故描述。输入先被规范化，再按案件类型检查材料；若缺少身份占位材料或声明金额与摘要不一致，审计会生成对应异常，最终复核包保持 PENDING 和 NONE。该结果是脱敏测试示例，不代表真实理赔结论。

适合谁

保险经纪团队、理赔资料管理员、车险服务团队、保险科技项目、企业风控运营和需要把材料预审交给人工处理的团队。

买家只需提供

• 已脱敏的案件元数据、事故叙述和材料元数据

• 按案件类型维护的必需材料清单

• 可选的结构化摘要和声明金额字段

• 有权限作理赔决定的人工角色与升级规则

使用方式

1. 将四个技能目录复制到本地技能目录，先运行输入规范化示例。

2. 依次运行四个脚本，把上一步 JSON 结果映射到下一步输入。

3. 在测试材料上校准必需类型、重复状态、金额字段和人工升级规则，再用于真实业务。

交付与验收

• 四个技能目录、_meta.json、SKILL.md、agents/openai.yaml、本地 Python 脚本、文档和脱敏示例。

• 四步可重复运行：输入规范化、材料完整性、字段一致性、人工复核包。

• 缺字段、日期冲突、材料缺失、材料重复、金额不一致和上游 REVIEW 均有明确分支。

• 输出保留人工待定和不作决定边界；不包含账号、真实保单、医疗资料、付款、拒赔、通知或监管提交动作。

服务说明

脚本只读脱敏本地 JSON，使用显式字段和买家清单做材料初筛，不代表保险条款解释、欺诈认定、责任认定、医疗判断或赔付决定。实际使用前需由买家测试字段、隐私处理、材料清单和人工审批权限。套餐不包含外部理赔系统接入、OCR服务、保险平台登录、申请人通知、付款、拒赔、法律或保险咨询，也不保证通过审核、缩短结案或产生收入。